Proč se paraziti nenajdou

Úskalí při diagnostice parazitárních zátěží konvenční medicinou

Klasická medicína má k dispozici tři způsoby, jak zjistit parazitární zátěž:

1. PŘÍMÝ  PRůKAZ  parazitů ve stolici, v krvi, nebo biopsií

2. ZJIŠŤOVÁNÍ   HLADINY  EOSINOFILů

3. ZJIŠŤOVÁNÍ  SPECIFICKÝCH  PROTILÁTEK

Přímý průkaz je samozřejmě nejspolehlivější ukazatel. Najdou – li se články /tasemnice/, nebo vajíčka /hlísti a motolice/  ve stolici, není pochyb o parazitární nákaze. Přímý průkaz je však otázka náhody a štěstí.

 

kamínkem, nebo jsou ucpané samotnými motolicemi, ty pak kladou vajíčka před zátkou, a do stolice se nic nedostane. Obdobná situace nastává tehdy, když jsou paraziti lokalizovaní mimo střevo. Takových případů je celá řada, a setkávám se s tím běžně. Laborant má pak před sebou úkol, který se podobá hledání jehly v kupce sena. Představte si, že odeberete hrst sena z kopky a hledáte jehlu. Jestliže v této hrstce jehla nebyla, prohlásíte, že není ani v celé kopce. Toto riziko by se mělo snížit opakovaným odběrem stolice, ideálně 3x. V praxi se to neprovádí, a to jednak z finančních důvodů, a také proto, že lékař nařídí odběry stolice, jen aby měl klienta z krku a splnil povinnost. Není však zainteresován na výsledku testů, protože je beztak přesvědčen, že i ten jeden odběr byl zbytečný. Vzorově to provádějí jen referenční laboratoře, ale vy nemusíte mít to štěstí, že se vaše vzorky dostanou tam. Pro každého parazita je určena jedna státní referenční laboratoř, která bdí nad přesným prováděním testů a uděluje akreditace místním laboratořím, které o akreditaci požádají, a dokážou určit správně druh parazita ze zaslaných slepých vzorků. Máte-li tu smůlu, že odeberete k testování právě ten kousek stolice, kde náhodou nic není, pak ani vícečetné odběry nepomohou. S vyšší četností se ovšem pravděpodobnost záchytu zvyšuje.

           

K neúspěchu často přispívá lajdácký odběr přímo v ordinaci. Správně by se měl odevzdat  ,,oříšek“ stolice, tedy hmota o velikosti vlašského ořechu. Jak se provádí odběr vzorků napříč republikou?  Sestra vezme špejli s vatou na konci, tu opatrně protočí v ústí konečníku pacienta a otře o sklíčko. Nikdo se nebude divit, že takové vzorky jsou samozřejmě pokaždé negativní. Nemůžeme protestovat, testy nám přece udělali. Je to úmysl nebo neznalost? Proč se laboratoř neozve, že dostala nekvalitní vzorek? Pro laboranta je jednodušší zaslat zpět negativní zprávu a mít klid.  Začíná to už na fakultách, kde by se medici měli učit správné postupy.

    

Veterináři jsou si vědomi nedokonalosti  přímého průkazu  a učí se, že je  pouze 1 % PRAVDĚPODOBNOST  /!!!!!!!!!/, že se paraziti najdou ve stolici dobytka.  TOTO  ČÍSLO SI PROSÍM  ZAPAMATUJTE !            

Proto svědomitému veterináři stačí, najde-li parazity ve stolici jediné krávy. Automaticky to pro něj znamená, že přeléčí celé stádo.  

    

V závěru knihy Deník poradce 1 si přečtete příběh nazvaný Bělehrad, kde pečlivá mikrobioložka nechala pacientku přinést postupně 12 vzorků stolice.  Až ve dvanáctémvzorku našla vajíčka škrkavek. 

    

Záleží také na použité metodě. Klient veterinář mi vyprávěl, že pracoval na jatkách jako kontrolor. Maso vepřů rozřezávali na tenké plátky a hledali svalovce. Nikdy se nic nenašlo. Jakmile se ale začal používat TRYPSINOVÝ TEST, z rozpuštěné bílkovinné kaše vyplavaly

cysty svalovců. Trypsin je enzym, který štěpí bílkovinu.    

Jiná situace je u živorodých parazitů, kteří nekladou vajíčka, jako je svalovec, nebo filárie. Svalovec se najde někdy náhodně na ultrazvuku nebo MR, pokud vytvoří větší cystu. Ale protože v populaci laické i odborné přetrvává názor, že svalovci jsou vyhubeni, nikoho nenapadne, že by mohlo jít o cystu svalovce. Pacient se pak dozví, že má: většinou LIPOM, POLYP, MYOM, CYSTU, BENIGNÍ LÉZI, GRANULOM, SARKOM.

Totéž se děje v případě nálezů hydatid – echinokokových cyst, kde navíc přistupuje nejčastější diagnóza- ZHOUBNÝ NÁDOR.  Echinokok je v naší populaci VELMI četný. Je slušná pravděpodobnost, že nebudete mít nádor, ale obyčejnou parazitární cystu, a nepotřebujete chemoterapii, ale antihelmintika. Onkologický ,,průmysl“ je z části založen  na  parazitech.  Kromě echinokoka mohou být onkologické omyly způsobeny i svalovci, cystami toxocar, ancylostom, granulomy schistosom a klubky filárií. Ty jsou někdy vyhodnoceny jako HEMANGIOM. Řeknete si: přece se provádí biopsie, a ta už musí rozlišit, že jde o parazita. To by ale musel laborant předpokládat, že může o parazita jít, a musel by mít zkušenost, jak taková starší  hydatida vypadá na řezu. Echinokoková cysta-larvální stadium- začíná růst z mikroskopického vajíčka. Zprvu má velikost makového zrnka a roste velmi pomalu, i desítky let.  Zpočátku je uvnitř tekutá, ale postupně gelovatí a kalcifikuje od středu ven. Takový tuhý hrášek, na řezu porézní, pak už nemusí připomínat nic živého. Z cysty se vyštípne vzorek a nařeže na tenké plátky. Pod mikroskopem se zjistí, že nejde o lidské buňky. Diagnóza rakovina je na světě.

    

Cituji MUDr. Kolářovou, Národní referenční laboratoř, IPVZ  Praha:

,,Z diagnostického hlediska mají význam zobrazovací metody, sérologická a histologická vyšetření. Metodou volby je UZ a CT, jimiž lze prokázat ROZVINUTÉ formy AE/alveolární hydatidózy- neboli cystu měchožila větveného-alveokoka/. Použijeme – li obě metody současně, je třeba vzít v úvahu, že JEN VZÁCNĚ ZÍSKÁVÁME SHODNÉ VÝSLEDKY, ty se projevují jen u 42 % pacientů. MR je přínosná pro zobrazení patologických změn v hepatálním cévním řečišti, AVŠAK NENÍ SPOLEHLIVÁ PŘI PRŮKAZU KALCIFIKOVANÝCH LOŽISEK. V porovnání s uvedenými metodami však dosahujeme nejlepších výsledků pomocí PET / magnetickou rezonanci s kontrastní látkou/.

Přes svou citlivost MAJÍ  VŠAK  ZOBRAZOVACÍ  METODY SVÉ  LIMITY:

I přes negativní PET byly v některých případech prokázány rekurence onemocnění i  několik let po ukončení léčby. Základní laboratorní vyšetření mají při podezření na AE jen limitovaný význam. Eosinofilie obvykle chybí. Sledování specifických protilátek má malý význam. Přínosnější je snad hladina IgE. U neoperabilních pacientů je nutné podávat benzimidazol DLOUHODOBĚ AŽ CELOŽIVOTNĚ!“

Mám výhradu  – benzimidazolové preparáty ničí jen hlísty, na tasemnice jsou slabé. Ploší červi se musí ničit praziquantelem, léčba trvá jen několik týdnů, kdy léčíme s přestávkami o víkendech, takže nám na to suma sumárum stačí 6 týdnů celkem. Český parazitolog z pohodlnosti /praziquantel tu není registrován/ raději povoleným lékem ničí zažívání klienta roky. A teď už nemá ani to, Zentel byl přede dvěma lety zrušen. Jestliže ale parazitologové desítky let prohlašují, přednášejí a píšou, že tu paraziti nejsou, leda ještě tak v Africe, není divu, že zájem o lék je u odborné veřejnosti malý a firma lék pro malý zájem stáhla z trhu. Pár poradců znalých mikrobiologie to nevytrhne.

.

,,Do roku 2006 byl v ČR popsán pouze 1 případ humánní AE/74- letá žena z Klatov/,od roku 2006 u nás bylo zaznamenáno celkem 6 případů AE/Lukáčová, Skalický 2008 a 2009/“

Následující mail, který jsem dostala v listopadu 2008, tato čísla vyvrací:

,,Dobrý den, paní Bláhová, přečetla jsem si na internetu Váš příspěvek k parazitům. Chci Vám jen sdělit, že jsem po operaci echinokokové pseudocysty  v játrech a potvrdit Vám tak, že tímto onemocněním jsou nakaženi i lidé v ČR. Lékaři mne sledovali od roku 2006 s diagnózou KAVERNOSNÍ  HEMANGIOM. Byla provedena biopsie, echinokok nebyl rozpoznán. Byl zjištěn až po operaci, z histologie. Na infekčním oddělení mi sdělili, že se jedná o vzácnou infekci, která byla v ČR zaznamenána před několika lety. Zjistila jsem však, že těchto případů je mnohem více, jen na této klinice letos 8 pacientů. /klientka odmítla sdělit jméno kliniky/ Já jsem přišla o 60 % jaterní tkáně a jsem zaléčená Zentelem. Doufám, že toto onemocnění nemá návratnost. Chodím pravidelně na sérologii, zatím jsem negativní. Lékaři, díky ojedinělému výskytu, na tuto možnost zřejmě zapomínají.“

    

Vzhledem k tomu, co již víme o alveokokovi, vyšetřovacích metodách a Zentelu, budeme doufat, že žena je a bude v pořádku. Kdyby tu byl praziquantel, nemusela žádnou operaci podstoupit.  

U echinokoka se používá pojem metastáze jako u rakovin. Uvnitř mladé cysty plavou v tekutině  skolexy – hlavičky tasemnic. Mohou jich tam být desítky a stovky. V případě rozbití cysty dojde k vylití obsahu do krevního řečiště a rozesevu tasemnic po těle. Toto nebezpečí hrozí právě při nešetrné biopsii.

U hlístů je situace teoreticky nejjednodušší. Najdou-li se vajíčka, nebo dokonce dospělý parazit ve stolici, je vyhráno. Samice parazita ovšem musí být ve střevě.  Obtížně se hledá  Toxocara cati  nebo canis. Podle dosavadní úrovně znalostí se v nás nemnoží, protože nejsme vhodní hostitelé. Larva pak putuje tělem – od toho dostala název larva migrans – a hledá správného hostitele. Přitom poškozuje mechanicky tkáně, kudy prolézá. Nevyužívá jenom krevního a lymfatického řečiště, jako ostatní paraziti, ale hlava nehlava se pomocí svých proteolytických enzymů proleptává i tkáněmi a svaly. Kde se jí zlíbí, tam se zacystuje, přičemž k tomu využije i našich vlastních tkání. Bylo mi divné, že přežívá tak dlouho, roky, a napadlo mne, že se v nás přeci jen asi množí, máme-li tu smůlu a spolkli jsme více vajíček. Pak se vylíhnou samičky i samečci, spáří se a plodí další potomstvo, stejně jako askaridy. Všechna literatura však byla proti, až v Lékařských listech č.28/2001 jsem našla tuto zmínku: ,,Několikrát, zvláště v pracích staršího data, se objevila zpráva o nákaze člověka dospělými jedinci rodu Toxocara, převážně šlo o Toxocara cati. Prokázané jsou 4 případy nálezů dospělých červů T. cati u malých dětí ve stolici, nebo ve zvratcích.“ Odborníci si to vysvětlují tak, že dítě pozřelo vyšší vývojová stadia larev. Obávám se ale, že je to jen zbožné přání a škrkavky ve snaze přežít zapomenou na vybíravost. Vždyť co jim v nás chybí? Máme stejné orgány jako pes a kočka, navíc větší.  V případě, že se zacystují a nemnoží se, jsou pro klasickou medicínu prakticky nezjistitelné. Cysty jsou drobné. Vzácně lze v bioptickém materiálu nalézt chodbičky, způsobené larvami.  

     V případě prvoků je situace ještě o něco složitější. Například lamblie Giardia intestinalis, nebo améby- Entamoeba histolytica, se nejlépe hledají v čerstvé, JEŠTĚ TEPLÉ stolici, takže je ideální, dostane-li se stolice do laboratoře DO  PÚL HODINY po defekaci. To abyste bivakovali před dveřmi laboratoře. Protože je tento požadavek těžko zajistitelný, používají se k uchovávání a transportu stolice speciální termosky. Lépe řečeno- měly by se používat. Lamblie a améby jsou velmi choulostivé na teplotu i vyschnutí a nemají – li své podmínky k životu, brzo hynou. U améb je to průšvih, protože se snadno zamění s bílými krvinkami, a laborant má možnost odlišit je jen podle charakteristického měňavkovitého pohybu. Jakmile se přestanou hýbat, jsou pod mikroskopem těžko zjistitelné. Tyto rady poskytuje pracovníkům mikrobiologických laboratoří MUDr. RNDr. Hynek Lýsek, ve skriptech Parazitologie, vydaných Přírodovědeckou fakultou University Palackého v Olomouci.

Píše doslova:

,,při podezření na Giardii  intestinalis doporučuji provést odběry stolice vícekrát, 3x-6x, ale ani 6 negativních výsledků testů  NEMUSÍ ZNAMENAT  NEPŘÍTOMNOST  GIARDIÍ V ORGANISMU!“ Je vidět, že tento člověk ví, o čem mluví. Studenty varuje i před dalšími chybami, které se mohou přihodit, a to jak při roztěrech na sklíčko, tak při barvení. Sami víte, že se odběry stolice neprovádějí ani třikrát, natož šestkrát. Giardie a améby jsou v naší populaci velmi běžné, navíc jsme v roce 2015 zjistili, že giardie mohou být přítomny i v pitné vodě. Entamoeba histolytica je nejrozšířenější parazit na planetě, trpí jí stamilióny lidí, je rozšířena kosmopolitně, takže by vám spíš mělo být divné, když ji nenajdete, než najdete.

Úskalí při testování malárie:

Plesnik,,, Cestovní  nákazy“:

,,Při podezření na malárii by se krev měla odebírat v době horečnaté periody, kdy je vyšší pravděpodobnost  záchytu plasmodií. Je-li nález negativní, opakovat vyšetření třikrát každých dvanáct hodin. Měla by se vyšetřit jak tlustá kapka, tak roztěr krve, barvený Giemsou“. Toto se v praxi neprovádí, i když možná pro nějakého VIP pacienta ano. Poslala jsem dvě pacientky s typickými malarickými symptomy, které se vrátily z endemických oblastí /Egypt, Bolívie/, na dvě různá pracoviště /Praha, Brno/. Při testování na EAV byla nalezena u jedné klientky smíšená nákaza Plasmodiemi vivax, malariae a ovale, u druhé P. malariae. Ani brněnská laboratoř, ani pražské pracoviště neprovedlo odběry v době zvýšených teplot, ani nepozvali klientky k dalším odběrům. Testy byly negativní.   

    

Pavel Čermák a kolektiv: Mikrobiologická diagnostika: ,,Možné chyby při přípravě preparátů: Vzhledem ke skutečnosti, že jsme se opakovaně setkali v naší laboratoři s krevními nátěry připravenými ze žilní krve, které byly prakticky neposuzovatelné, doporučujeme zásadně provádět odběr z prstu. Nátěr může být příliš tlustý, u tlusté kapky může dojít ke smytí krve s povrchu skla. V příliš tenkém roztěru nevidíme dobře jednotlivé erytrocyty. Při barvení vznikají artefakty, které nezkušený pracovník může zaměnit za plasmodia. Při příliš rychlém sušení a zahřívání dochází k poruše erytrocytů. Zbytky desinfekce proniknou do krve v preparátu- dochází k deformaci krvinek a identifikace je ztížená. Další chybou jsou preparáty připravené z žilní krve s časovou prodlevou – stačí i relativně krátký časový odstup- 15 až 20 minut, a vzhled parazitů může být ovlivněn.“

Lékařské listy číslo 28/2001:

Popsán případ pacientky, která se vrátila z Keni, a lékaře navštívila s horečkami, zvýšenou únavností, bolestmi břicha se zvracením. Vyšetření ukázalo zvětšené tonzily, zostřené dýchání, bolest v pravém podbřišku. Moč bez nálezu, velký krevní obraz nevykazoval žádné patologické změny. Sérologie na EBV pozitivní. Zvětšená slezina na sonografii břicha.

Léčba symptomatická, ale ještě i za týden stejné horečky a bolesti. Nové testy:  hematurie, trombocytopenie, doplňkově provedeno vyšetření na brucellu a malárii, s negativním výsledkem. Teprve až když se lékař spojil s mnichovským ústavem pro tropická onemocnění, byla stanovena konečná diagnóza:  Malaria tertiana – Plasmodium ovale.

Můj klient, pracovník zahraničního obchodu, který za svůj život pracovně zcestoval celý svět, mi řekl, že nejen mezi českými a slovenskými, ale i dalšími evropskými spolupracovníky, kteří byli nuceni delší dobu pobývat v tropech nebo subtropech se traduje, že nemá cenu jít se nechat léčit do vlasti. Ti, kteří onemocněli, se rovnou jezdili léčit do Holanska.

Tato bývalá koloniální země byla za staletí nucena vyvinout pro své občany žijící v tropech a subtropech účinnou diagnostiku a léčbu.

Doplňuji o kauzu z  listopadu 2012: Klientka se svým manželem, velvyslancem, žila několik let v Ghaně a několik let v Egyptě. V Ghaně se nakazila malárií. Ghanský lékař bez problému zjistil malárii z krve a přeléčil ji. V Egyptě zašla znovu za káhirským lékařem, ten odebral krev, našel malárii, podal léky. Přijela do vlasti, znovu zesílilo pocení a teploty, navštívila TŘI různá specializovaná pracoviště, ani na jednom jí malárii nenašli, odešla s prázdnou. Přijela na měření ke mně, zjistily jsme ještě 3 druhy malárie, včetně tropické P. falciparum. Klientka vyprávěla, že ji oba afričtí lékaři varovali, že nemá smysl léčit si malárii v Evropě. Existuje prý 58 kmenů malárie a evropské laboratoře na to nejsou vybavené. Je to tragédie z pohledu českého pacienta, který onemocní  zdejšími mírnějšími, ale přesto notně obtěžujícími druhy malárie, jako je P. vivax  a  P. malariae. Nejméně 20 mých malarických klientů BEZ CESTOVNÍ ANAMNÉZY, zato s bydlištěm na jižní Moravě, má typické malarické symptomy- nadměrné pocení, stálé zvýšené teploty, zimnice s třesavkou, nedokrvené končetiny, spavost a únavu, cyklický troj či čtyřdenní sinusoidu zlepšování a zhoršování zdravotního stavu.

Přímý průkaz filárií:

Průkaz filárií se provádí buď biopsií odebranou z kožního nodulu, nebo OPAKOVANÝModběrem krve. Odběr krve by se měl provádět každých 6 hodin vzhledem k časovému posunu mezi místem nákazy a bydlištěm pacienta. Mikrofilárie v těle cirkulují a jejich četnost v periferní krvi během dne kolísá.    ,,U symptomatických pacientů jsou mikrofilárie v periferní krvi přítomny zřídka.“ MUDr. František Stejskal

Na léčbu fillárií v této republice nejsou registrovány léky. V zahraničí se používá Ivermectin nebo Hetrazan/účinná látka dietylkarbamazin/. Klient, geolog, který pracovně zcestoval celý svět, měl po návratu z jedné pracovní cesty potíže a navštívil lékaře-specialistu z Bulovky.

Lékař vytestoval hraniční filárie. Z nejasného důvodu /nedostupnost a cena léčiva? /nezačal pacienta léčit, ale nechal za čas vypracovat další testy, které už byly negativní. Tím se vyvlékl z povinnosti situaci nějak řešit. Když se klient dostal ke mně, nalezla jsemmasivní zátěž filariemi. Jinou klientku, která se právě vrátila z Itálie, odmítl vůbec vyšetřit, s odůvodněním, že nebyla v endemické oblasti. Tou však Itálie právě je. Tolik jen pro ilustraci, jak nemusíte uspět ani u ,,kovaných“ odborníků. Slovenští parazitologové však už připouštějí, že vysoké procento slovenských psů je napadeno mikrofiláriemi a larvy komárů obsahují zárodky mikrofilárií. /2015/.

Další metodou je stanovení EOSINOFILU:      

Dále cituji MUDr. Františka Stejskala, oddělení tropické medicíny LF UK a FN Na Bulovce:

Některé parazitózy mohou probíhat mírně nebo asymptomaticky.

Stanovení eosinofilů v krevním rozpočtu je pak často jediným ukazatelem systémových helmintóz./Eosinofily jsou bílé krvinky, specializované v organismu na boj s parazity/.

NORMÁLNÍ HODNOTA EOSINOFILU  v periferní krvi je 0 – 350 /mm3 – mikrolity

NORMÁLNÍ HODNOTA v kostní dřeni je 0,5 – 4 %  metamyelocytů.

EOSINOFILIE JE PŘÍTOMNA, je-li více než 500 eosinofilů v 1 mikrolitru krve.

Jestliže počet eosinofilů přesahuje 1.500/mm3 po dobu více než šesti měsíců, hovoří se o hypereosinofilním syndromu. ŽÁDNÁ protozoární infekce nevyvolá významnou eosinofilii.

Ani střevní helmintózy v luminální fázi /ve střevě/, jako enterobióza, askaridóza, trichurióza, ancylostomóza, taeióza, obvykle NEZPUSOBUJÍ  eosinofilii. Ta je typicky spojena s migracídospělců nebo larev helmintů tkáněmi hostitele. V akutní fázi je eosinofilie vyšší, v chronické klesá, u septických pacientů nebo u osob s imunodeficitem SE NEMUSÍ VYTVOŘIT VŮBEC.

Další metodou je stanovení protilátek. Většinou se na to používá metoda Elisa, enzymatický test.  Za léta strávená testováním EAM jste se jistě vy všichni setkali s klienty, u nichž jste vytestovali borrelii, ale klient vám sdělil, že podle lékařského vyšetření žádnou borrelii nemá. V lepším případě hraniční, nebo podhraniční. Takových případů máme každý ve své  praxi stovky. STEJNÝ TEST se používá pro stanovení protilátek u parazitů! Lékařské listy 2008:

,,Část pacientů protilátky nevytváří.“ MUDr. Jelisejevová varuje před spoléháním se na nález protilátek a říká, že s postupující civilizací klesá schopnost lidského organismu protilátky tvořit. Totéž píše MUDr. Fonková, německá lékařka, která se parazity zabývala 30 let.

     

Této metodě nevěřím od chvíle, kdy byla v bohunické nemocnici v roce 2008 hospitalizovaná naše kolegyně. Sdělila lékařům, že má podezření na nákazu tasemnicí, protože už na ni byla jednou léčena a symptomy se vrátily. Lékaři tři dny prováděli testy, odebírali stolici, odebírali krev, a našli protilátky proti toxokaře. Kolegyně měla přitom Taenia solium, alveokoka, Echinococcus granulosus, několik druhů motolic, no a také….toxocaru.  Lékařka ji ujišťovala, že kdyby tasemnici měla, protilátky by to jistě ukázaly. Po návratu z nemocnice vyšel z kolegyně 30cm dlouhý článkovaný útvar. Od té chvíle jsem velmi skeptická k přesnosti klasických vyšetřovacích metod, zvláště ke stanovení protilátek.  Navíc: Imunitní systém jedince ani v dospělém věku často netvoří protilátky proti infekcím, se kterými se setkal za nitroděložního života, protože je považuje za přátelské.                                                                                                                                 

Takže pokud jste zdědili parazitární zátěž po matce, je nepravděpodobné, že by se našla podle stanovení protilátek.

Doufám, že jsem vás vyvedla z naivního omylu, že se lze spoléhat na konvenční testy. Jeden vedle druhého jsou velmi obecné, nepřesné, nevýtěžné a neprůkazné.

Soudobé vyšetřovací metody svou nedokonalostí brání rozpoznat skutečné příčiny nemocí a dokázat, kde začínají, kde je jejich základ. Na nedokonalosti těchto metod bohužel věda staví své závěry. Naše praktické výsledky však předstihují vědu, o čemž vás snad přesvědčí oba Deníky poradce.  

Ing. Hana Bláhová